泰安市初中学生学业考试缓考审批表

姓  名

性  别

出生年月

一寸近期

（同电子版）

免冠照片

民  族

是否团员

户口类别

父亲姓名

父亲工作单位

母亲姓名

母亲工作单位

考生家庭细地址

就读初中学校

身份证号

联系电话

学校意见

                                       （盖 章）

年     月    日

县市区意见

（盖 章）

年     月    日

备注

（材料粘贴或附后）

户口、身份证复印件，就读学校学籍证明等

学生签名：